图1 指神经阻滞图解
另一种阻滞方法是Volar入路法，这种方法的优点是快速可靠，并且只需一次注射。在手掌面，定位手指与手掌相交的折痕。在这个折痕的中点进针。回抽无血后皮下注射3ml局麻药。这种方法，通常一次注射就能够将麻醉药扩散至所有四根神经。
腕部神经解剖
支配手的神经有3根，分别是桡神经、正中神经和尺神经 (图2)。桡神经的浅支在腕部分出末梢分支，支配腕部背侧表面、桡侧茎突和鼻烟壶部感觉。正中神经在腕关节附近变浅，位于腕屈肌支持带下。正中神经支配拇指、食指、中指及无名指的一半区域，但不支配拇指的背侧或手背的相应区域。尺神经位于腕部尺动脉内侧，支配整个第五手指和无名指的一半以及手和手腕的内侧。
图2 手的神经支配
腕部区域阻滞步骤
桡神经
首先，通过触诊确定桡动脉和桡骨茎突的位置。在桡骨茎突水平，桡动脉外侧，注射3ml局麻药(图3)。
然后，在手腕背面皮下注射5ml局麻药，直到手背中线附近(图4)。
正中神经
首先要识别掌长肌。让患者屈腕，拇指和手指用力对指，这一动作可以使掌长肌肌腱更加明显。在距腕部近端2.5cm处，掌长肌腱和桡侧腕屈肌肌腱之间注射局麻药 (图5)。有的患者掌长肌腱不太明显。这样的话，通常可以在桡侧腕屈肌肌腱内侧找到神经。进针，穿破筋膜，深度通常在3mm至5mm之间。当针刺穿破筋膜时，经常会听到到咔嗒声或爆裂声。注射3到5ml的局麻药。每注射1至2ml局麻药，应回抽以避免血管内注射。如果病人在注射时出现严重疼痛或电击感，或疼痛向手指辐射，则应停止注射，后退针头，以避免神经内注射。如果注射引起皮下肿胀，则针头位置过浅。
尺神经
在尺侧腕屈肌腱下方，尺骨茎突上方进针(图6)，深度大约5至10mm，然后注射3至5ml局麻药。如果患者出现严重疼痛或疼痛向第五或第四手指放射，应退针后重新进针，以防止神经内注射。为了阻滞尺神经的皮支，应该在腕关节背侧尺侧茎突的远端皮下注射5ml局麻药。
后续管理
告知病人，局部麻醉的效果将在3至30 h内减弱，这取决于所使用的麻醉药。随着麻醉效果的减弱，切口处的疼痛可能会增加。在麻醉效果消失前，为了防止进一步的损伤，应指导病人保护手。其它的止痛药，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物，或短效的阿片类镇痛药，可在局麻药作用消失后给予。最后，告诉病人如果麻木感在24到48 h内还没有消退，应及时联系医生。持续麻木感可能意味着神经损伤，应尽快处理。
并发症
手部区域阻滞的总体风险很小。但也可能会发生神经损伤，或者局麻药不良反应(例如过敏反应)，以及阻滞失败等。考虑到局麻药的全身毒性的风险，包括神经毒性和心血管毒性，在进行神经阻滞时，足够的监测和复苏设备是有益的。另外，可以考虑使用预先混合的利多卡因和肾上腺素溶液。肾上腺素被用作周围神经阻滞的添加剂，原因有多种。它通过帮助早期发现血管内注射和降低血浆局部麻醉药浓度来提高患者的安全性。通过延迟全身吸收和潜在的药效学镇痛作用，改善利多卡因所致周围神经阻滞的质量和持续时间。然而，在周围神经阻滞中加入肾上腺素也存在一定的风险。这些风险包括高血压、心动过速和局部组织缺血。在腕部阻滞中，通常使用少量的局部麻醉药。因此，除非大量注射，否则全身毒性的风险很小。尽管腕部阻滞的风险很低，但所有从业人员都必须意识到，局部麻醉药可能导致神经毒性和心脏毒性。注射剂量过高和血管内给药都会增加惊厥和心血管衰竭的风险。静脉注射20%的脂质乳剂已被证明可以逆转意外的血管内注射，如布比卡因的心脏毒性效应。只要注射了潜在毒性的局麻药，应确保20%脂质乳剂和复苏设备应随时可用。
点评
手部外伤是外科急诊常见的手术，我们应该尽量选择舒适且侵入性最小的麻醉方式。正如文章所述，与切口边缘浸润麻醉相比，指神经阻滞或腕部阻滞既能减少麻醉药物用量，也不至于导致切口周围组织肿胀变形，其优点是毋庸置疑的。但无论使用哪种技术，规范操作注意细节都是必须。例如，对于有发生缺血性损伤风险的患者，应避免在局麻药中加入肾上腺素。应尽量使用较少容量的局麻药，以减少对神经和血管的机械压迫。避免神经内注射，造成神经损伤。同时，在进行操作的时候，应配备必要的监测及抢救药物和设备，尽管手部区域阻滞的总体风险很小。
来源：古麻今醉网
摘译：陈小捌；点评：袁红斌
Chandrasoma Janak,Harrison T Kyle,Ching Howard et al. Peripheral Nerve Blocks for Hand Procedures.[J] .N. Engl. J. Med., 2018, 379: e15.返回搜狐，查看更多